مردم تنها قربانی جدال میان بیمه و مراکز درمانی هستند.

با افزایش قیمت داروها و خدمات تشخصی و درمانی بیمه امید بزرگ مردم بخصوص بازنشستگان است. اما عدم پرداخت به موقع برخی از بیمه‌های درمانی پایه معوقاتشان موجب شده تا مراکز درمانی با آنها قراردادی امضاء نکنند.

به گزارش فراتیتر، مدتی است برخی از مراکز درمانی و داروخانه‌ها به دلیل بدقولی و بدعهدی برخی از بیمه‌های درمانی پایه در پرداخت معوقاتشان، دیگر حاضر نیستند با بیمه‌ها قرارداد ببندند. در واقع این مسئله برای مراکز درمانی به بهانه‌ای بدل شده تا قانون را اجرا نکرده و بیماران را به صورت آزاد پذیرش کنند.

بیمه‌ها هم در پاسخ به مطالبات مراکز درمانی می‌گویند: « ما بودجه نداریم...» این درحالی است که مردم ماهیانه مبلغی را به اختیار و یا از روی اجبار به عنوان حق بیمه، به بیمه‌های پایه تأمین اجتماعی و خدمات درمانی پرداخت می‌کنند تا شاید در زمان مواجهه با بیماری برای درمان هزینه کمتری پرداخت کنند.

محمد مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این خصوص گفته است: «بیمه‌ها به عنوان تأمین کننده منابع مالی یا محافظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های درمان، وظایفی دارند. در کشور ما نیز بر اساس مصوبات مجلس بحث تجمیع منابع سلامت و مدیریت آن در بیمه‌ها مورد تاکید است.

در حال حاضر نقش بیمه‌ها در تأمین منابع مالی در بخش‌های درمانی کمتر از ۳۰ درصد است، همچنین دولت به طور مستقیم نیز ۲۵ تا ۳۰ درصد را تأمین می‌کند و ما بقی از جیب مردم تأمین می‌شود. اگر به این مسئله توجه شود در آینده پرداختی‌ها به شدت از جیب مردم کاهش پیدا می‌کند، ضمن اینکه نظارت‌ها بر مراکز درمانی نیز دقیق انجام می‌شود که موجب جلوگیری از هدر رفت منابع می‌شود.»

اما درحال حاضر بسیاری از مراکز درمانی خصوصی «بیمارستان‌ها، مطب‌ها، کلینیک‌ها، داروخانه‌ها و...» با بیمه‌های پایه قرارداد نداشته و به همین خاطر سهم این سازمان‌ها از جیب بیماران پرداخت می‌شود. این مسئله باعث شده تا برخی از شهروندان از مراجعه به مراکز درمانی یا داروخانه‌ها برای درمان بیماری و یا تهیه داروی مورد نیازشان منصرف شده و به کلی قید درمان و سلامتشان را بزنند.

اما بدعهدی بیمه‌ها نه تنها برای مراکز درمانی خصوصی بلکه برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی هم دردسرساز شده است.

حسینعلی شهریاری رئیس کمیسون بهداشت و درمان با اشاره به مشکلات بیمارستان‌های دولتی و وضعیت پرداختی بیمه‌ها گفت: «تمامی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، مطالبات بسیار زیادی دارند که عدم وصول آنها، مشکل ساز شده است. متأسفانه بیشترین حجم مطالبات بیمارستان‌های دولتی متوجه سازمان تأمین اجتماعی است. اگر به همین روال پیش برویم و پرداخت مطالبات به تأخیر بیافتد، اداره بیمارستان‌های دولتی مشکل خواهد شد. وقتی منابع مالی تأمین نشود و پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها به تأخیر بیافتد، بیماران دچار آسیب خواهند شد.»

البته تا کنون وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اعضای مجلس شورای اسلامی نسبت به این مسئله بی‌تفاوت نبوده و برای حل این معضل راهکارهایی را ارائه کرده‌اند. در این گزارش می‌خواهیم برخی از اقدامات و راهکارهای وزارت بهداشت و مجلس برای حل این معضل را بررسی کنیم.

امروزه با افزایش قیمت داروها، نرخ‌ بالای خدمات درمانی و همچنین برخی از آزمایشاتی که در مراکز پزشکی ارائه می‌شود، بیمه تنها امید مردم خصوصاً بازنشستگان «نیاز ویژه‌ای به خدمات درمانی دارند» شده است. زیرا بیمه باری از دوش آنها برداشته و باعث می‌شود فشار کمتری به مردم وارد شود. اما این اقدام مراکز درمانی، تنها بر جیب شهروندان فشار وارد کرده و سلامتی جامعه را تهدید می‌کند. 

در هرکشوری برخورداری از حق بیمه و در اختیار بودن خدمات درمانی از جمله حقوق شهروندی هر فرد است و نباید فردی از داشتن این حق، سلب شود. ایران هم جزو کشورهایی است که امکان برخورداری از بیمه را برای تمامی شهروندان در اقشار مختلف جامعه را فراهم کرده است. 

در این راستا مدیر کل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه تأکید کرد: «تمامی مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت فارغ از نوع مالکیت «خصوصی، عمومی غیردولتی، خیریه، دولتی» موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند. نظارت بر مراکزی که از عقد قرارداد خودداری می‌کنند، با وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی است. به گفته وی تاکنون حدود ۲۰ هزار مطب شخصی، حدود ۱۳ هزار داروخانه، ۹۵۳ بیمارستان و ۵۵ مرکز درمان ناباروری در کل کشور اقدام به عقد قرارداد با سازمان بیمه سلامت کرده‌اند و آمار عقد قرارداد از سال گذشته رشد چشمگیری داشته‌است.»

«سعید کریمی» معاون درمان وزارت بهداشت طی ابلاغیه‌ای به دانشگاه‌های کشور اعلام کرد: «با توجه به تکلیف قانونی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی درخصوص اجرای قانون بودجه، صدور و تمدید تمامی مجوز‌های قانونی پزشکی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است. به موجب این قانون، تمامی ارائه‌دهندگان خدمات شامل مراکز و حرف پزشکی و پیراپزشکی اعم از دولتی، عمومی و خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه هستند. اما این ماجرا با مخالفت جدی پزشکان شاغل در بخش خصوصی و سازمان نظام پزشکی مواجه شد.»

بنابراین همچنان بسیاری از مراکز درمانی و داروخانه‌ها به این تذکرها بی‌تفاوت بوده و به کار خودشان ادامه می‌دهند. همچنین بسیاری از مردم در واکنش به این بی‌قانونی مراکز درمانی معترض بوده و خواستار رسیدگی این مسئله شدند. 

به همین منظور نمایندگان مجلس در  طی یک جلسه علنی که در ادامه بررسی جزئیات لایحه برنامه هفتم برگزار شد، جزء ۶ بند «الف» ماده ۶۹ این لایحه را تصویب کردند. بر اساس این مصوبه کلیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه و ارسال اسناد به صورت الکترونیکی شدند.

در قانون بودجه سال ۱۴۰۲ همه پزشکان مکلف هستند که برای دریافت پروانه کار یا تمدید آن باید با یکی از بیمه‌های درمانی پایه عقد قرارداد کنند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است ظرف شش ماه از لازم‌الاجرا شدن این قانون، آیین‌نامه اجرائی این بند مشتمل بر راهکار مدیریت شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری و قطعی اینترنت، حمایت‌ها، مشوق‌ها، ترک فعل و سوءاستفاده را تدوین نماید و به تصویب هیأت وزیران برساند.

حالا در برنامه بودجه ۱۴۰۲ قرار است با تدابیری این اعتبار به دفترچه‌های بیمه بازگردد و مردم وقتی به پزشکان و مراکز درمانی پا می‌گذارند بتوانند با بیمه هزینه‌هایشان را پرداخت کنند. با اجرای بند ل تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۴۰۲، صدور و تمدید تمامی مجوز‌های قانونی صادرشده حرف و مراکز پزشکی منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه شد.

این قانون با هدف رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان ابلاغ و اجرایی شده‌است. همچنین اجرای این قانون از تاریخ ۴ تیرماه ۱۴۰۲ به موجب ابلاغ آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی کشور لازم‌الاجرا است. این موضوع، اما با مخالفت جدی سازمان نظام پزشکی مواجه است.

معاون درمان وزارت بهداشت در این خصوص اجرای این قانون  اظهار داشت: بر اساس قانون بودجه همه مراکز خصوصی و دولتی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و پروانه مراکزی که با بیمه های پایه نداشته باشند تمدید نخواهند شد.

وی ادامه داد: مراکز خصوصی وابسته به دولت نیستند لذا از بیمه‌ها نیز توقع می‌رود بدهی خود به مراکز خصوصی را به موقع پرداخت کنند، به دلیل اینکه با تاخیر چند ماهه پرداخت مطالبات مراکز خصوصی این مراکز قادر به ادامه فعالیت نخواهند بود.

کریمی خاطرنشان کرد: بیمه‌ها ملزم هستند ظرف یک ماه ۶۰ درصد مطالبات را پرداخت کنند و مابقی را سه ماهه تسویه کنند و به همین دلیل تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز خصوصی تمایلی به عقد قرارداد با بیمه ندارند اما هر دو گروه موظف به انجام وظایف خود بر اساس قانون هستند تا برای مردم مشکلی ایجاد نشود. در صورت بروز هرگونه تخلف مردم باید تخلفات را با سامانه ۱۹۰ وزارت بهداشت اطلاع دهند.

حال باید بررسی کرد که آیا بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۲ و اقدامات سختگیرانه وزارت بهداشت، مشکل مراکز درمانی خصوصی و دولتی حل می‌شود؟ آیا بیمه پای تعهدات خود ایستاده و در این مدت زمان معلوم بدهی خود را با مردم و مراکز درمانی تسویه می‌کند؟